担当 ： 地域福祉課 ／ 掲載日 ： 2024/04/05

申請対象者

以下の条件を満たす方が対象です。

• 新型コロナウイルスワクチン接種後、4時間以内に発症したアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応であると医師が判断（医療機関への受診が必要です）
• 接種日を含め7日以内に治療・終診
• 症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は、含みません。

申請に必要な書類

申請に必要な書類は次のとおりになっています。
※ただし、記載の書類以外の書類を後日お願いする場合があります。

１　医療費・医療手当請求書
２　受診証明書
　　・同一日に複数の機関で医療を受けた場合は、1日となります。
　　・複数の機関で医療を受けた後、同日に入院となった場合は、外来0日、入院1日となります。
３　診療録（様式5-1-1で代用）
４　領収書（医療費を自己負担した金額が分かるもの）
５　予診票（接種医療機関または大豊町に問い合わせください）
６　予防接種済証（注射済のシールが貼ってある接種券）

医療費・医療手当申請書

様式5-1-1

提出先、お問合せ先

予防接種健康被害救済制度の申請先は、大豊町地域福祉課健康づくり班です。

注意事項

・申請に係る各種書類の診断書料は、自己負担となります。
・書類は大豊町から高知県を通じて厚生労働省に進達します。
・厚生労働省は請求について、疾病・障害認定審査会に諮り、認否等の申請を受けます。そのため、審査には半年から1年以上かかる場合があります。