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アナフィラキシー等の即時型アレルギー反応による医療費・医療手当申請

担当 : 地域福祉課 / 掲載日 : 2021/05/20

申請対象者

以下の条件を満たす方が対象です。

  • 新型コロナウイルスワクチン接種後、4時間以内に発症したアナフィラキシー等の即時型アレルギー反応であると医師が判断(医療機関への受診が必要です)
  • 接種日を含め7日以内に治療・終診
  • 症状が接種前から継続している場合や、ワクチン接種以外の原因によると記載医が判断した場合は、含みません。

申請に必要な書類

申請に必要な書類は次のとおりになっています。
※ただし、記載の書類以外の書類を後日お願いする場合があります。

1 医療費・医療手当請求書
2 受診証明書
  ・同一日に複数の機関で医療を受けた場合は、1日となります。
  ・複数の機関で医療を受けた後、同日に入院となった場合は、外来0日、入院1日となります。
3 診療録(様式5-1-1で代用)
4 領収書(医療費を自己負担した金額が分かるもの)
5 予診票(接種医療機関または大豊町に問い合わせください)
6 予防接種済証(注射済のシールが貼ってある接種券)

提出先、お問合せ先

予防接種健康被害救済制度の申請先は、大豊町地域福祉課健康づくり班です。

注意事項

・申請に係る各種書類の診断書料は、自己負担となります。
・書類は大豊町から高知県を通じて厚生労働省に進達します。
・厚生労働省は請求について、疾病・障害認定審査会に諮り、認否等の申請を受けます。そのため、審査には半年から1年以上かかる場合があります。


担当課

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